Οι νέοι κανόνες πληρωμής του Medicare που άρχισαν την 1η Απριλίου θα μπορούσαν να σας επηρεάσουν ως ασθενή. Η νέα πρωτοβουλία συνδυασμού πληρωμών της Medicare για αντικαταστάσεις ισχίου και γονάτου και άλλες χειρουργικές επεμβάσεις αντικατάστασης κάτω άκρων, που προτάθηκαν τον περασμένο Ιούλιο και ολοκληρώθηκε τον Νοέμβριο, επηρεάζει περίπου 800 νοσοκομεία σε 67 τυχαία επιλεγμένες πόλεις των ΗΠΑ.

Ονομάζεται μοντέλο CJR (Comprehensive Care for Joint Replacement) και στόχος του, σύμφωνα με το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ (HHS), είναι να ελαχιστοποιηθούν οι επιπλοκές και οι επανεισδοχές νοσοκομείων μετά από αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες είναι οι πιο συχνές ενδοφλέβια ιατρεία λαμβάνουν οι δικαιούχοι του Medicare. Το μοντέλο CJR θα δώσει στα νοσοκομεία οικονομικό κίνητρο για τον συντονισμό της περίθαλψης των ασθενών μεταξύ των ιατρών τους και των άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που ενδέχεται να εμπλέκονται στις διαδικασίες και την μετεγχειρητική φροντίδα, όπως οι υπηρεσίες υγείας στο σπίτι και οι ειδικευμένες νοσηλευτικές εγκαταστάσεις.

Τα Κέντρα Medicare & Medicaid Services (CMS) αναμένουν ότι το πρόγραμμα θα βελτιώσει τα αποτελέσματα των ασθενών και εκτιμά ότι θα εξοικονομήσει 343 εκατομμύρια δολάρια για πέντε χρόνια. Το 2014, η Medicare δαπάνησε περισσότερα από 7 δισεκατομμύρια δολάρια για νοσηλείες για περισσότερες από 400.000 χειρουργικές επεμβάσεις αντικατάστασης ισχίου ή γόνατος, σύμφωνα με το HHS. Κάθε διαδικασία και η ανάκτηση της Medicare κοστίζει μεταξύ $ 16, 500 και $ 33, 000 κατά μέσο όρο, ανάλογα με το νοσοκομείο και τη θέση του.

Ποιες είναι οι Παρεχόμενες Πληρωμές;

Σύμφωνα με ένα σύστημα συνδυασμένων πληρωμών, οι ασφαλιστές αποδίδουν στους παρόχους ένα σταθερό ποσό για ένα επεισόδιο φροντίδας, το οποίο ξεκινά την ημερομηνία που ο ασθενής έχει χειρουργική επέμβαση και τελειώνει 90 ημέρες μετά την εκκαθάριση του νοσοκομείου. Αντίθετα, οι πληρωμές αμοιβής για υπηρεσία αποζημιώνουν τους παρόχους για κάθε υπηρεσία που λαμβάνουν οι ασθενείς. Η ανησυχία είναι ότι το σύστημα αμοιβής για υπηρεσίες ανταμείβει τον αριθμό των παρεχόμενων υπηρεσιών, ανεξάρτητα από το πόσο αποτελεσματικές είναι αυτές. Δημιουργεί κίνητρα για την αύξηση των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης.

Η Medicare έχει χρησιμοποιήσει πακέτα πληρωμών για ορισμένες διαδικασίες εδώ και δεκαετίες, αλλά μόνο τώρα θα χρησιμοποιήσει αυτό το σύστημα για αντικαταστάσεις σε χαμηλότερες άκρες και μόνο σε επιλεγμένα νοσοκομεία, στο πλαίσιο των Πακέτων Παροχών για Φροντίδα Βελτίωση (BPCI). HHS λέει ότι το μοντέλο CJR ακολουθεί το προβάδισμα των ιδιωτικών παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που έχουν ξεκινήσει να συνδυάζουν πληρωμές για ορθοπεδικές υπηρεσίες.

Πώς θα λειτουργήσουν τα οικονομικά κίνητρα

Η Medicare θα εξακολουθήσει να καταβάλλει τους παρόχους με βάση την αμοιβή για υπηρεσία με τις διαδικασίες που εκτελούνται, αλλά θα εξετάσει τώρα πόσα νοσοκομεία ισχυρίζονται συνολικά για όλα τα χαμηλότερα άκρα - χειρουργικές επεμβάσεις που αντικαθίστανται κατά τη διάρκεια του έτους. Τα νοσοκομεία που υπερβαίνουν τα μέτρα ποιότητας και απόδοσης βάσει του τρόπου με τον οποίο το μέσο κόστος ανά διαδικασία συγκρίνεται με την ενδεικτική τιμή της Medicare ανά διαδικασία θα λάβουν πρόσθετες πληρωμές από τη Medicare. αν υπολείπονται, θα οφείλουν τα χρήματα του Medicare.Ο στόχος δαπανών κάθε νοσοκομείου είναι διαφορετικός, ανάλογα με τις ιστορικές και περιφερειακές δαπάνες του για την αντικατάσταση ισχίου και γονάτου. Οι νέοι κανόνες μεταθέτουν τον κίνδυνο για μεταχειρουργικές επιπλοκές στα νοσοκομεία. αυτό ονομάζεται "μοντέλο πληρωμής για απόδοση". "

Στο πρώτο έτος του προγράμματος, τα νοσοκομεία δεν θα οφείλουν τίποτα για το Medicare εάν δεν πληρούν τα πρότυπα επιδόσεων. Οι ποινές θα τεθούν σταδιακά κατά τη διάρκεια των επόμενων τριών ετών, με το όριο stop-loss 5% το δεύτερο έτος (που αρχίζει την 1η Ιανουαρίου 2017, όχι την 1η Απριλίου), το 10% το τρίτο έτος και το 20% στα τέσσερα και πέντε χρόνια. Υπάρχουν επίσης όρια stop-gain για το πόσο νοσοκομεία μπορεί να ωφεληθούν, τα οποία λέει η HHS "θα προστατεύσει την υγεία των δικαιούχων. «Οι αγορές που περιλαμβάνονται αποτελούν το ένα τέταρτο αυτών των χειρουργικών επεμβάσεων σε εθνικό επίπεδο.

Κίνδυνοι και οφέλη για τους ασθενείς

Αν έχετε χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου ή γόνατος, θα μπορούσατε να έχετε επιπλοκές, όπως λοίμωξη ή αποτυχία εμφυτεύματος. Θα χρειαστείτε επιπλέον χειρουργική επέμβαση για να διορθώσετε ασυνήθιστο πόνο ή αστάθεια άρθρωσης. Οι ασθενείς σίγουρα θέλουν να αποφύγουν τον πόνο, τους κινδύνους για την υγεία, τις παρενοχλήσεις και το πρόσθετο κόστος που συνδέεται με τέτοιες επιπλοκές. Εάν οι νέοι κανόνες πληρωμών του Medicare μειώνουν πράγματι τις μεταχειρουργικές επιπλοκές, οι ασθενείς θα είναι καλύτεροι. Αλλά δεν γνωρίζουμε ακόμα ποια θα είναι τα αποτελέσματα.

Οι χρηματικές κυρώσεις του νέου προγράμματος δίνουν στα νοσοκομεία κίνητρο να στέλνουν τους ασθενείς τους στο νοσοκομείο το συντομότερο δυνατό μετά από χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης ισχίου ή γόνατος. Παρέχουν επίσης στα νοσοκομεία ένα κίνητρο για την παροχή υψηλής ποιότητας φροντίδας που ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο ασθενών που αντιμετωπίζουν προβλήματα μετά από χειρουργική επέμβαση. Τα όρια τόσο των ποινών όσο και των ανταμοιβών αποσκοπούν να αποθαρρύνουν τα νοσοκομεία από το να κάνουν συντομεύσεις ή να παρέχουν ανεπαρκή φροντίδα.

Να θυμάστε ότι η κατάσταση κάθε ατόμου είναι διαφορετική. Εάν ένας ασθενής αισθάνεται ότι στέλνεται σπίτι πολύ σύντομα ή δεν του παρέχεται επαρκής μετεγχειρητική φροντίδα, είναι σημαντικό να αμφισβητήσετε αυτές τις αποφάσεις. Οι ασθενείς της Medicare έχουν το δικαίωμα άμεσης επανεξέτασης από τον Οργανισμό Βελτίωσης της Ποιότητας του Δικαιούχου και της Οικογένειας στην περιοχή σας. Κάντε κλικ εδώ για πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργία αυτής της διαδικασίας "γρήγορης προσφυγής" - πρέπει να κάνετε έκκληση "όχι αργότερα από την ημέρα που προγραμματίζετε να αποφορτιστείτε από το νοσοκομείο", σύμφωνα με την ιστοσελίδα του Medicare. Υπάρχει επίσης μια διαδικασία αν χάσετε την "γρήγορη" προθεσμία. Επιπλέον, ίσως θελήσετε να θέσετε το ζήτημα στον δικηγόρο ασθενούς του νοσοκομείου.

Μια τριετής μελέτη στο ιατρικό κέντρο Langone του Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης, που ήταν μέρος του πιλοτικού προγράμματος της κυβέρνησης για τη δοκιμή του νέου συστήματος, διαπίστωσε ότι οι συνδυασμένες πληρωμές μείωσαν τα ποσοστά παραμονής και επανεισδοχής και επομένως το κόστος - περίπου $ 7, 000 ανά διαδικασία - για τους ασθενείς με Medicare που λαμβάνουν αντικαταστάσεις ισχίου ή γόνατος. (Για περισσότερες πληροφορίες, βλέπε

Όταν μπορείτε και δεν μπορείτε να καθυστερήσετε την εγγραφή σας στο Medicare και Πώς να αποφύγετε τις κυρώσεις κατά την αναβολή του Medicare .) Όπως θα μπορούσαν πριν από την 1η Απριλίου, οι περιοχές όπου υπάρχει το νέο πρόγραμμα είναι ελεύθερες να επιλέξουν τους γιατρούς και τα νοσοκομεία τους για τις διαδικασίες κατώτερου άκρου-από κοινού αντικατάστασης και την μετεγχειρητική φροντίδα. Το κατώτατο όριο

Στο πλαίσιο του μεγαλύτερου στόχου της Medicare να πληρώνει παρόχους για ποιότητα πέρα ​​από την ποσότητα, το νέο μοντέλο πληρωμής για χειρουργικές επεμβάσεις αντικατάστασης ισχίου και γόνατος που ξεκίνησε την 1η Απριλίου θα αλλάξει σταδιακά τον τρόπο με τον οποίο πληρώνονται οι πάροχοι. Το νέο πρόγραμμα θα διαρκέσει μέχρι τις 31 Δεκεμβρίου 2020. Εκείνη την εποχή θα γνωρίζουμε πόσο αποτελεσματική ήταν η βελτίωση των αποτελεσμάτων για τους ασθενείς και η εξοικονόμηση χρημάτων και η κυβέρνηση θα αποφασίσει πώς να προχωρήσει. (Για περισσότερες πληροφορίες, βλ.

Οι Προτεινόμενοι Κανόνες Φαρμάκων για τα Φαρμακευτικά Φάρμακα και Υγεία Υγείας .) Πρέπει να ανησυχείτε εν τω μεταξύ; Πιθανώς όχι, αλλά να είστε σίγουροι ότι παίρνετε την κατάλληλη φροντίδα και να μιλήσετε αν ανησυχείτε ότι δεν είστε.