Η πλοήγηση στην ασφαλιστική κάλυψη υγείας είναι ένα μνημειώδες έργο. Υπάρχει κάτι διαφορετικό όσον αφορά την υγειονομική περίθαλψη που δημιουργεί πρόβλημα πρακτόρευσης μεταξύ των πολλών διαφορετικών συμμετεχόντων στο σύστημα, το πιο εντυπωσιακό είναι ότι ο καταναλωτής δεν έχει λόγο σε ποιες υπηρεσίες παρέχονται, ποιες υπηρεσίες καλύπτονται και πόσο αυτός τελικά θα είναι υπεύθυνος για την πληρωμή. Δεν είναι ένα ασυνήθιστο σενάριο ότι ένας γιατρός ζητά μια υπηρεσία, ο ασθενής ακολουθεί τις εντολές του γιατρού, η ασφάλιση πληρώνει μόνο ένα μέρος ή καθόλου και ο ασθενής μένει με το λογαριασμό.

Ένας άλλος συνηθισμένος σενάριο είναι ένας ασθενής που καλεί τον γιατρό του να ζητήσει την τιμή μιας συγκεκριμένης υπηρεσίας, μόνο για να πει η τιμή είναι άγνωστη. Κανείς δεν θα πήγαινε στο τοπικό κατάστημα ηλεκτρονικών ειδών και θα ζητούσε να αγοράσει τηλεόραση χωρίς να του έχει πει τίποτα, αλλά στην υγειονομική περίθαλψη αυτό συμβαίνει συχνά. Ωστόσο, οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας, παραδοσιακά γνωστές ως φύλαξη της υγειονομικής περίθαλψης, το έχουν αναγνωρίσει και τα τελευταία χρόνια έχουν προσπαθήσει να βελτιώσουν τη διαφάνεια των τιμών. Παρά τις προσπάθειες αυτές, υπάρχουν πολλές παγίδες που συνδέονται με την κάλυψη της ασφάλισης υγείας και την εκμάθηση πώς να περιηγηθείτε γύρω από αυτές πρέπει να κάνει για έναν πιο μορφωμένο καταναλωτή υγειονομικής περίθαλψης. Medicare - Ο Χάρτης Πορείας

Η Medicare, ο ταξιδιωτικός χάρτης που ακολουθούν τα περισσότερα εμπορικά ασφαλιστικά προγράμματα, παρέχει την καλύτερη εικόνα για τα καλυμμένα οφέλη για τους καταναλωτές. Το σύστημα Medicare είναι ένα ομοσπονδιακό σύστημα ασφάλισης υγείας που χορηγείται κυρίως στους υπηκόους των ΗΠΑ ηλικίας 65 ετών και άνω. Σε γενικές γραμμές, η βάση για όλα τα οφέλη ασφάλισης υγείας είναι το σύστημα Medicare. Πολλά οφέλη από το βασικό σχέδιο του ασφαλιστικού συστήματος ασφάλισης υγείας μετά από αυτά τα οφέλη που χορηγούνται στους λήπτες του Medicare. Η εστίαση είναι στην υγεία και την ευεξία παρά στην ασθένεια. οι ετήσιες φυσικές εξετάσεις δεν καλύπτονται πλήρως από το Medicare και η θεραπεία για σοβαρές ασθένειες απαιτεί συνήθως συνδρομή για συν-πληρωμή ή συνασφάλιση. Αφού καθοριστεί ο βασικός σχεδιασμός του σχεδίου, προστίθενται και άλλα οφέλη ανάλογα με τις απαιτήσεις του χορηγού του σχεδίου (όπως ο εργοδότης).

Για να κατανοήσετε τα βασικά στοιχεία αυτού που καλύπτεται από το σχέδιο Medicare, μπορείτε να επισκεφθείτε το φάρμακο. com ιστοσελίδα. Το Medicare δεν είναι ένα σύστημα "πρώτης υιοθεσίας". Ως εκ τούτου, οι περισσότερες νέες τεχνολογίες συνήθως δεν καλύπτονται καθόλου, ή τόσο ισχυρά όσο άλλες τεχνολογίες με μεγαλύτερη διάρκεια χρόνου. Ένα παράδειγμα είναι τα στεντ που εκπέμπουν φάρμακα έναντι των γυμνών μεταλλικών στεντ στις καρδιακές διαδικασίες ή τις αντικαταστάσεις κεραμικού ισχίου έναντι του παραδοσιακού μετάλλου. Είναι πολύ πιο εύκολο να αποκτήσετε κάλυψη για αποδεδειγμένες διαδικασίες και όχι εκείνες που θα μπορούσαν ενδεχομένως να θεωρηθούν ως "διαδικασίες δοκιμών". Παρομοίως, οι καλυπτόμενες εργαστηριακές εξετάσεις συχνά υπολείπονται της νεότερης τεχνολογίας. ένα παράδειγμα είναι η δοκιμή λεπτού προτύπου.

Παρόλο που κάθε πρόγραμμα παροχών διαφέρει ανάλογα με τις ανάγκες του χορηγού και (για να κάνει τα πράγματα ακόμα πιο περίπλοκο), ανάλογα με τους κρατικούς κανονισμούς, καθώς κάθε κράτος έχει δικό του ασφαλιστικό επίτροπο , υπάρχουν υπηρεσίες που συνήθως δεν καλύπτονται από τα περισσότερα σχέδια.

Κόστος ομορφιάς

Πολλές υπηρεσίες που βελτιώνουν την εξωτερική εμφάνιση ενός ατόμου, όπως η πλαστική χειρουργική και ορισμένες δερματολογικές διαδικασίες, συχνά δεν καλύπτονται από τα τυπικά σχέδια. Είναι ενδιαφέρον ότι, επειδή οι καταναλωτές επιλέγουν να έχουν αυτές τις διαδικασίες, υπάρχει μεγάλη διαφάνεια τιμών γι 'αυτούς. Εάν ένας καταναλωτής επιθυμεί την αποτρίχωση με λέιζερ, μπορεί να καλέσει οποιονδήποτε αριθμό παρόχων και ο καθένας θα μπορεί να αναφέρει αμέσως μια τιμή. Θεραπείες γονιμότητας

1. Αυτές οι δαπάνες συνήθως δεν καλύπτονται από την ασφάλιση υγείας, παρόλο που οι ασφαλιστές υγείας καλούνται να πληρώσουν για όλες τις δοκιμές που απαιτούνται για τη διάγνωση. Ωστόσο, αυτό είναι ένας από τους τομείς θεραπείας που διαφέρουν μεταξύ των κρατών. Off Label
2. Τα φάρμακα συνταγογραφίας ελέγχονται και εγκρίνονται για συγκεκριμένες διαταραχές, όπως αυτοάνοσες ασθένειες. Κατά καιρούς, αυτά τα φάρμακα μπορούν να συνταγογραφηθούν για διαταραχές που δεν αναφέρονται στην ετικέτα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να απορρίψει την πληρωμή για αυτές τις μη ετικέτες χρήσεις. Νέα τεχνολογία σε προϊόντα ή υπηρεσίες
3. Η κάλυψη αυτών των δαπανών συμβαίνει συχνά αργά, ιδιαίτερα εάν η τεχνολογία δεν αποφέρει πρόσθετο όφελος για το πρόσθετο κόστος. Οι ιατρικές εταιρείες επιφορτίζονται με την απόδειξη ότι ένα νέο φάρμακο, προϊόν ή δοκιμασία παρέχει ένα μετρήσιμο όφελος για τον καταναλωτή, έτσι ώστε το κόστος θα βελτιώσει τα ποσοστά θνησιμότητας ή νοσηρότητας. Δεδομένου ότι η Medicare δεν είναι πρώιμος υιοθετώντας τη νέα τεχνολογία, τα άλλα ασφαλιστικά σχέδια ακολουθούν γενικά το παράδειγμα και περιμένουν περισσότερα δεδομένα πριν την συμπεριλάβουν στα καλυπτόμενα οφέλη. Η προσφυγή
4. Αν και υπάρχουν υπηρεσίες που δεν καλύπτονται συνήθως, υπάρχουν «ειδικές περιπτώσεις» όπου οι ασφαλιστικές εταιρείες κάνουν εξαιρέσεις και καλύπτουν αυτές τις υπηρεσίες. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις όπου οι υπηρεσίες δεν καλύπτονται, υπάρχουν αρκετές άλλες ενέργειες που μπορούν να λάβουν οι καταναλωτές για να πληρώσουν για την υπηρεσία.
   Σε περιπτώσεις όπου μια νέα τεχνολογία παρέχει πρόσθετα οφέλη σε σύγκριση με την παλαιότερη τεχνολογία, οι καταναλωτές έχουν αρκετούς τρόπους δράσης για να πάρουν την ασφαλιστική εταιρεία να πληρώσει. Πολλές ασφαλιστικές εταιρείες απαιτούν από τους γιατρούς να «αποδείξουν» γιατί η πιο δαπανηρή διαδικασία ή προϊόν είναι πιο επωφελής. Επιπλέον, συχνά μια ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να πληρώσει ένα συγκεκριμένο ποσό για μια διαδικασία και ο ασθενής μπορεί να πληρώσει τη διαφορά για να πάρει τη νέα τεχνολογία, η μερική κάλυψη είναι διαθέσιμη. Το πρώτο βήμα σε αυτή τη διαδικασία είναι να συζητήσετε την κάλυψη με την ασφαλιστική εταιρεία, να καθορίσετε τι θα καλυφθεί και να συμφωνήσετε με το γιατρό για το συνολικό κόστος και τι θα χρειαστεί να πληρώσετε από εσάς.

Πολλά νέα φάρμακα ή υπηρεσίες που εισάγονται στην αγορά υποβάλλονται σε δοκιμές για να δοκιμαστούν πρόσθετα οφέλη ή χρήσεις. Οι καταναλωτές μπορούν να προσπαθήσουν να μπουν σε μια από τις δοκιμές και να λάβουν την υπηρεσία ή το προϊόν ως μέρος της δίκης.Ωστόσο, παρόλο που κάθε δοκιμή έχει σχεδιαστεί διαφορετικά, πολλοί έχουν μια ομάδα συμμετεχόντων που λαμβάνουν ένα «εικονικό φάρμακο», μια ψεύτικη θεραπεία, έτσι δεν είναι εγγυημένο το φάρμακο ή η υπηρεσία. Ο γιατρός σας θα πρέπει να μπορεί να σας βοηθήσει να μάθετε για τυχόν δοκιμές που είναι διαθέσιμες καθώς ο FDA απαιτεί την καταγραφή των δοκιμών με φάρμακα (κλινικές δοκιμές. Οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας παρέχουν στους ασφαλισμένους τη δυνατότητα να αγοράσουν έναν αναβάτη, ένα πρόσθετο χαρακτηριστικό πολιτικής, για ένα συγκεκριμένο καλυπτόμενο όφελος. Ωστόσο, αυτοί οι αναβάτες μπορεί να είναι δαπανηροί και ίσως να μην μπορούν να αγοραστούν για όλες τις θεραπείες.

• Τα καλυμμένα πρόσωπα μπορούν να αμφισβητήσουν την άρνηση από μια ασφαλιστική εταιρεία. Κάθε ασφαλιστική εταιρεία οφείλει να παρέχει στον ασφαλισμένο τη διαδικασία που απαιτείται για να ασκήσει προσφυγή κατά της άρνησης. Επιπλέον, εάν η διαδικασία προσφυγής έχει ως αποτέλεσμα άλλη άρνηση, ο ασφαλισμένος καταναλωτής μπορεί να προσφύγει στον κρατικό ασφαλιστικό επίτροπο για να εξετάσει την προσφυγή. Η διαδικασία μπορεί να είναι κάπως μακρά, αλλά είναι συχνά χωρίς κόστος για τον ασφαλισμένο.
• Άλλες ασφαλιστικές παγίδες
• Ορισμένα γραφεία ιατρών θα βοηθήσουν τους καταναλωτές να περιηγηθούν στον ασφαλιστικό λαβύρινθο για να καθορίσουν την κάλυψη. Ωστόσο, ως καταναλωτής, συνιστάται να μιλήσετε απευθείας με την ασφαλιστική εταιρεία για να βεβαιωθείτε ότι καλύπτεται η διαδικασία. Παρά τη σύσταση αυτή (όπως ίσως κάποιοι από εσάς μπορούν να βεβαιώσουν), οι ασφαλιστικές εταιρείες μερικές φορές δεν μιλούν με το μέλος, και μόνο με το γραφείο του γιατρού, μια μάλλον απογοητευτική εμπειρία. Ωστόσο, η επιμονή γενικά αποδίδει. Υπάρχουν πολλές άλλες παγίδες της ασφαλιστικής κάλυψης που πρέπει να γνωρίζουν οι καταναλωτές. Μερικά από τα πιο κοινά είναι τα εξής:
• Η προ-έγκριση είναι ένας τομέας που έχει σημασία να δώσουμε προσοχή, καθώς πολλά ασφαλιστικά προγράμματα απαιτούν προ-έγκριση για συγκεκριμένες διαδικασίες.

Εντός δικτύου εκτός δικτύου - πολλά σχέδια ασφάλισης σχεδιάζονται με ιατρούς και εγκαταστάσεις εντός δικτύου. Αυτοί οι φορείς παροχής υπηρεσιών δικτύου συχνά έχουν συμβόλαιο με την ασφαλιστική εταιρεία για να πληρώσουν μια συμφωνημένη τιμή για διάφορες υπηρεσίες. Βεβαιωθείτε ότι καλύπτονται όλα τα εξαρτήματα για μια διαδικασία. Για παράδειγμα ελέγξτε ότι όχι μόνο ένας χειρουργός και το νοσοκομείο βρίσκονται στο δίκτυο, αλλά και ο αναισθησιολόγος. Βεβαιωθείτε ότι οι δοκιμές αποστέλλονται σε ένα δίκτυο ή στο εργαστήριο που προτιμάτε. Το κόστος και η κάλυψη των συνταγογραφούμενων φαρμάκων ποικίλλει ανάλογα με τη μορφή ενός σχεδίου. Το έντυπο, που συνήθως βρίσκεται στην ιστοσελίδα του ασφαλιστή, αναφέρει τα φτηνότερα φάρμακα μέσω της κατηγορίας 1 έναντι της βαθμίδας 3, των υποκατάστατων ή των γενικών εκδόσεων των φαρμάκων. Επίσης, ορισμένα ειδικά φάρμακα, όπως τα ενέσιμα φάρμακα, ενδέχεται να απαιτούν πρόσθετη προ-έγκριση πριν η ασφαλιστική εταιρεία πληρώσει για αυτά.

• Συμπέρασμα
• Η κατανόηση και η εφαρμογή των κατευθυντήριων γραμμών της ασφάλισης υγείας είναι πολύπλοκη. Πολλές εταιρείες παρέχουν στα μέλη πρόσβαση σε τεράστιο όγκο πληροφοριών σχετικά με ασφαλείς ιστότοπους. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να βοηθήσουν τα μέλη να επιλέξουν ένα γιατρό ή μια διευκόλυνση, να αναθεωρήσουν τη φόρμα φαρμάκων και να μάθουν άλλες ενδιαφέρουσες πληροφορίες. Επιπλέον, για να μάθετε τι είναι ένα καλυμμένο όφελος, έχοντας μια ζωντανή συζήτηση με έναν ασφαλιστικό εκπρόσωπο είναι η καλύτερη πορεία δράσης.Καθώς όλο και περισσότερα έξοδα για την υγειονομική περίθαλψη ωθούνται στο μέλος, όλο και περισσότερο η απόφαση "ψώνια" θα πρέπει επίσης να γίνει από το μέλος.
• ΔΕΙΤΕ:

Ασφάλεια υγείας: Πληρωμή για προϋπάρχουσες συνθήκες