Ο τομέας της διαχειριζόμενης περίθαλψης του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης χειρίζεται την ασφάλιση ασθενείας για τους Αμερικανούς. Οι γνωστές εταιρείες όπως η United Health Group Inc. (UNH UNHUnitedhealth Group Inc212, 12-0. 35% , Aetna Inc. (AET AETAetna Inc 956. 95% 02% Δημιουργήθηκε με την Highstock 4. 2. 6 ) και Anthem Inc. (ANTM ANTMAnthem Inc216 30 + 2. 13% 6 ) παρέχουν τόσο ιδιωτική ασφάλιση όσο και κυβερνητική χορηγία, με τις μορφές Medicare και Medicaid. Υπάρχουν πολλά διαφορετικά είδη διαχειριζόμενων σχεδίων φροντίδας. οι πιο συνηθισμένοι είναι οι οργανισμοί συντήρησης της υγείας (HMOs), οι προτιμώμενοι φορείς παροχής υπηρεσιών (ΔΤΦ) και οι αποκλειστικές οργανώσεις παροχής υπηρεσιών (EPOs). Τα σχέδια παρέχουν πρόσβαση στα μέλη σε ένα δίκτυο ιατρών και νοσοκομείων, αλλά το καθένα θέτει ορισμένους περιορισμούς στο επίπεδο της συμπερίληψης του συστήματος καθώς και στη δυνατότητα πρόσβασης στην περίθαλψη εκτός του δικτύου. ->

Ο αντίκτυπος της νομοθεσίας

Οι οργανώσεις διαχειριζόμενης φροντίδας σχεδίασαν αυτά τα σχέδια για να φιλοξενήσουν ένα ευρύ φάσμα των αναγκών των μελών, αλλά ο νόμος για την προσιτή φροντίδα (ACA), που δημιουργήθηκε το 2010, ακόμη περισσότερα σχέδια σχεδίων. Η ACA επέκτεινε την επένδυση των επιχειρήσεων διαχειριζόμενης φροντίδας στα παλαιότερα ανασφάλιστα ή ανασφάλιστα μέλη, δημιουργώντας ένα μεγαλύτερο σύνολο πιθανών νέων μελών, αλλά άσκησε επίσης πίεση στα περιθώρια και την κερδοφορία των οργανώσεων. Η ACA, η οποία απαιτεί από όλους τους Αμερικανούς να έχουν ασφάλιση υγείας, έχει προκαλέσει μεγαλύτερη αβεβαιότητα γύρω από μερικές από τις μεταβλητές που εμπλέκονται στις υποθέσεις που χρησιμοποίησαν οι αναλογιστές κατά τον υπολογισμό των ασφαλίστρων, οδηγώντας σε χαμηλότερη εμπιστοσύνη γύρω από τις αναμενόμενες ιατρικές δαπάνες και μεγαλύτερη μεταβλητότητα γύρω από τα αναμενόμενα περιθώρια κέρδη. Επιπλέον, η ACA εισήγαγε μεγαλύτερη αβεβαιότητα στα επιχειρηματικά μοντέλα οργανώσεων φροντίδας που έχουν αναπτυχθεί ακόμη περισσότερο ως κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου. ήδη ο μεγαλύτερος παίκτης συνεχίζει να χορηγεί μεγαλύτερο ποσοστό μελών. Επιπλέον, η κυβέρνηση των ΗΠΑ μπορεί, ανά πάσα στιγμή, να εισαγάγει αλλαγές στους κανονισμούς που επηρεάζουν το κόστος των υπηρεσιών, αλλαγές που θα επηρεάσουν ακόμα περισσότερο τα μοντέλα κέρδους από οποιονδήποτε άλλο τρόπο στο παρελθόν, καθώς ο αριθμός των κυβερνητικών χορηγών ατόμων μεγαλώνει για να γίνει μεγαλύτερο ποσοστό των συνολικών μελών του σχεδίου.

AD:

Λόγω αυτής της αβεβαιότητας που εισήγαγε η ACA, πολλές εταιρείες διαχείρισης της φροντίδας ανησυχούν για ενδεχόμενες οικονομικές απώλειες. Ως εκ τούτου, οι μεγάλες εταιρείες διαχειριζόμενης φροντίδας βρίσκονται σε συγχώνευση και απόκτηση (M & A) από το 2010. Ο όγκος συναλλαγών αυξήθηκε από περίπου 13 το 2010 σε περίπου 27 το 2012. Παρά το γεγονός ότι ο όγκος συναλλαγών μειώθηκε το 2013 στις 15, φθάνοντας τις 22 ανακοινώσεις.Στην πραγματικότητα, σύμφωνα με τους συμβούλους της PricewaterhouseCoopers (PwC), σημειώθηκε σχεδόν 50% αύξηση του όγκου των συναλλαγών και αύξηση της αξίας διαπραγμάτευσης κατά 1, 500% με τις 22 συμφωνίες που ανακοινώθηκαν το 2014 σε σύγκριση με το 2013.

Οι τάσεις που ασχολούνται με τη διαχείριση ενός τρόπου έχουν προσπαθήσει να μετριάσουν την έκθεσή τους σε έναν συγκεκριμένο τύπο μέλους είναι η διεύρυνση του αριθμού των μελών και η ανάπτυξη ενός ευρύτερου συνδυασμού μελών. Έχουν επίσης επιδιώξει να εξελιχθούν διευρύνοντας την πηγή των χορηγών τους. Αυτές οι απόπειρες έχουν οδηγήσει σε τάση για την απόκτηση στοχευμένων μικρών, ειδικών επιχειρήσεων και σχεδίων υγείας που συμμετέχουν σε κυβερνητικά χορηγούμενα προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης σύμφωνα με την συμβουλευτική ομάδα για την υγειονομική περίθαλψη, τον όμιλο Camden. Αυτό σημαίνει εστίαση σε μικρούς ασφαλιστές υγείας που απευθύνονται σε συγκεκριμένο πληθυσμό ή προσφέρονται μόνο σε μια συγκεκριμένη περιοχή. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τα σχέδια υγείας των σπουδαστών ή τα σχέδια AARP. "Αυτό που είδαμε πρόσφατα είναι ένα παράδειγμα των σχεδίων Medicaid που αποκτώνται από μεγάλα σχέδια υγείας και αυτό θα συνεχίσει να συμβαίνει και πιθανόν να επιταχυνθεί", προβλέπει ο όμιλος Camden.

Η Medicaid είναι η ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτείται τόσο από τις ομοσπονδιακές όσο και από τις κρατικές κυβερνήσεις. Είναι διαθέσιμη μόνο σε άτομα με χαμηλό εισόδημα ή σε άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις βάσει αναγκών. Οι οργανώσεις διαχειριζόμενης φροντίδας ενδιαφέρονται για το Medicaid επειδή έχουν πολλά ελκυστικά χαρακτηριστικά. Πρώτον, τα σχέδια Medicaid επιτρέπουν στις οργανώσεις διαχειριζόμενης φροντίδας να αποκτήσουν πρόσβαση σε μια μεγάλη βάση μελών, επιτρέποντάς της να επιτύχει κρίσιμη μάζα. Όσο περισσότερα μέλη είναι οι οργανωτικές υπηρεσίες, τόσο ευκολότερο είναι να κατανείμουν το κόστος και τόσο υψηλότερο είναι το πιθανό ότι τα υγιή μέλη (που χρησιμοποιούν πολύ λίγες υπηρεσίες και κόστος πολύ λίγα) θα αντισταθμίσουν ή θα καλύψουν το κόστος των ανθυγιεινών (που είναι πιο ακριβά). Παρέχει επίσης πρόσβαση σε διπλούς επιλέξιμους δικαιούχους. Οι διπλοί δικαιούχοι είναι άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις και λαμβάνουν πλήρη παροχές Medicaid και κάποια βοήθεια Medicare. Μόλις αυτά τα άτομα ενταχθούν σε ένα δίκτυο, τείνουν να παραμείνουν στο δίκτυο και καθώς μεγαλώνουν, μετακινούνται στο Medicare, παρέχοντας μακροβιότητα. Τέλος, η Medicaid, λόγω του εύρους της, ενισχύει το δίκτυο αποστολής, το οποίο είναι ένα σημαντικό χαρακτηριστικό για τη σύλληψη μελών. Το δίκτυο αναφέρεται στο βάθος και το εύρος των παρόχων. Όσο περισσότεροι πάροχοι υπηρεσιών, τόσο πιο ελκυστικό είναι το δίκτυο, αυτό είναι για τα μέλη, αλλά το πιο δαπανηρό είναι για τους οργανισμούς διαχειριζόμενης φροντίδας, εκτός αν μπορούν να αντισταθμίσουν το κόστος με την ύπαρξη ευρείας βάσης μελών. Αυτή η τάση, Medicaid και ειδικότητα, εξειδικευμένες εξαγορές, αναμένεται να συνεχιστεί.

Η κατώτατη γραμμή

Οι οργανώσεις διαχειριζόμενης φροντίδας παλεύουν για ένα παιχνίδι με μηδενικό ποσό για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η θέσπιση της ACA άλλαξε το παιχνίδι διευρύνοντας την πιθανή ομάδα μελών, αλλά προκάλεσε επίσης μεγαλύτερη αβεβαιότητα και αστάθεια. Για να αντισταθμιστούν οι επιπτώσεις της ACA, οι οργανώσεις διαχειριζόμενης φροντίδας επικεντρώθηκαν στην απόκτηση νέων μελών μέσω εξαγορών που τους βοηθούν να αντισταθμίσουν κάποιες από τις άγνωστες, αποκτώντας μια «γνωστή» ομάδα μελών, ενώ παράλληλα ενισχύουν τα δίκτυά τους.